La tarification à l’activité à 100% dans les établissements de santé antérieurement sous dotation globale
1 - Principe
La réforme du mode de financement des établissements de santé votée en 2003 est d’application progressive jusqu’en 2012.
Cette progressivité a des caractéristiques différentes entre les secteurs public et privé.
Pour le secteur privé déjà en paiement à l’activité, la progressivité concerne l’ajustement des ressources sur les tarifs nationaux, par l’usage d’un coefficient de transition. Pour le secteur public, la progressivité est assurée par une évolution du volume du paiement à l’activité concomitante à une baisse régulière de la dotation globale. Pour les deux secteurs un coefficient géographique est applicable dans certaines régions. Les missions d’intérêt général sont rémunérées sous la forme d’une dotation élaborée sur la base d’un décret et d’un arrêté limitatifs. Des aides spécifiques à l’investissement dans le cadre du plan hôpital 2007 ont été versées. Ces aides ont pris la forme de versements en capital pour le secteur commercial et d’engagements de versements d’exploitation pour le secteur public et ont notamment été réalisés par des versements dans le cadre des crédits aide à la contractualisation (AC de MIGAC). Ce dernier élément contribue à expliquer l’évolution de l’enveloppe MIGAC, puisque contrairement au secteur commercial, les hôpitaux n’ont pas perçu d’aide en capital.
Pour les hôpitaux publics, le système retenu jusqu’à présent, freine le développement d’activités nouvelles en raison de leur paiement partiel . Par ailleurs, les dotations stagnent ou baissent en deça du niveau annoncé, notamment par le jeu de répartitions différenciée des mesures nouvelles.
En conséquence, la FHF n’est pas favorable à la poursuite de ce système qui pénalise l’hospitalisation publique. Nonobstant, elle renouvelle sa demande d’évolution et d’assouplissement des règles de gestion qu’impose un système de ressources basé essentiellement sur la production. Elle demande à être enfin entendue sur l’objectivation des missions d’intérêt général et des coûts de structure à ce jour gravement sous-évalués . Enfin elle considère que l’outil de mesure et de paiement des actes médicaux (CCAM) produits à l’hôpital doit cesser d’être sous le seul contrôle des syndicats de la médecine libérale et de l’assurance maladie.
2 – Evolution annoncée pour 2008
L’évolution annoncée pour 2008 consisterait à passer sur une tarification à 100% avec un dispositif transitoire et progressif.
Il est envisagé de rendre ce processus de transition similaire à celui en vigueur pour les établissements ex OQN. L’activité serait valorisée à 100%, la dotation annuelle complémentaire qui permettait d’amortir les effets de la facturation à l’activité disparaîtrait ; la transition serait alors gérée selon un mécanisme de coefficient de transition, celui-ci serait calculé pour chaque établissement et convergerait chaque année de sorte que l’écart à 1 se réduise. La valeur 1 serait à atteindre pour l’ensemble des établissements en 2012 (fin de la période transitoire du modèle de tarification à l’activité).
La transition ne concernerait ni l’activité HAD, ni les prestations sur liste facturées en sus (Médicaments et DMI), déjà financées à 100%. En revanche, le coefficient s’appliquerait à l’ensemble de l’activité des établissements décrite par les GHS, ainsi que l’activité de consultations externes. Le coefficient tiendrait compte du fait que 5 GHS de chirurgie ambulatoire sont facturés à 100% depuis 2007.
Lors de la mise en œuvre de la tarification à l’activité, ont été isolés au sein de la DAC des crédits non soumis à la fraction de tarifs (crédits 100% DAC). Ces crédits devraient à terme sortir du budget hospitalier (transfert des écoles, sincérité des comptes, EHPAD). Ces crédits seraient exclus du calcul et du champ d’application du coefficient de transition et pourraient intégrer, dans la période transitoire les MIGAC. Enfin des ajustements techniques devront être entrepris pour corriger l’affectation actuelle des mesures nouvelles sur les tarifs. Ces ajustements auront un effet négatif sur le niveau tarifaire.
Le système d’évolution de la T2A peut être positif s’il est accompagné d’une véritable prise en compte des contraintes spécifiques de l’hôpital public , en particulier la réalisation d’activité non rentables dans le modèle économique de tarification pour des raisons propres à la nature des activités ou aux contraintes d’aménagement du territoire. La FHF estime que ces nouvelles règles doivent accélérer les regroupements d’hôpitaux et conduire à une véritable dynamique de complémentarité.